Хроническая боль при ВНЧР

Хроническая боль как постоянный «спутник» ВНЧР

Оценка боли, особенно хронической, является одновременно сложной диагностической задачей и неотъемлемым условием эффективного лечения. Субъективная природа боли позволяет оценить степень выраженности болевого синдрома только со слов пациента или по его поведению. Восприятие интенсивности боли индивидуально, зависит от многих факторов и изменяется с течением времени. Длительная (хроническая) боль значительно ухудшает качество жизни пациента.

Мышечно-скелетную боль в стоматогнатической системе относят к височно-нижнечелюстным расстройствам (ВНЧР). ВНЧР характеризуются поражением ВНЧС, жевательной мускулатуры и прилегающих анатомических структур, а также нарушением подвижности в ВНЧС. Еще недавно диагностику и лечение болевых расстройств проводили, исходя из представления о боли как исключительно физиологической патологии. В настоящее время отсутствует единое мнение относительно применения многофакторной модели при изучении ВНЧР. Также нет однозначного понимания роли ЦНС и характера связи между болью в челюстно-лицевой области и других участках у пациентов с ВНЧР.

ВНЧР как хронический болевой синдром

С одной стороны, ВНЧР характеризуется рядом специфических симптомов. А с другой – могут сопровождаться общими симптомами скелетно-мышечных болевых симптомов. Сходство психосоциальных процессов при хронических ВНЧР и других распространенных хронических болевых синдромах (боль в пояснице, головная боль) позволяет использовать биопсихосоциальную модель при диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза ВНЧР.

Для предотвращения перехода боли в хроническую форму необходимо выявлять индивидуальную склонность к центральной сенсибилизации и формированию специфических психосоциальных симптомов.

Биомедицинская модель ВНЧР

Термин «ВНЧР» появился относительно недавно. В настоящее время под ВНЧР понимают группу состояний, которые характеризуются поражением ВНЧС, жевательной мускулатуры и прилежащих анатомических структур.

При ВНЧР отмечаются классические симптомы:

1. Боль в ВНЧС или жевательной мускулатуре;
2. Ограничение подвижности ВНЧС;
3. Шум в ВНЧС при движениях нижней челюсти.

Пациенты, страдающие хроническим ВНЧР, чаще жалуются на разлитую боль, чем на локализованную в области ВНЧС и ограничение подвижности в этом суставе. Сегодня ВНЧР рассматриваются как сложное патологическое, проявления и особенности течения которого во многом зависят от биологических, психологических и социальных факторов.

При диагностике ВНЧР необходимо сопоставить основные жалобы пациента с объективными симптомами и соотнести с выявленными в результате биопсихосоциального обследования факторами.

Все расстройства подразделяются на 3 основные группы:

• Мышечные;
• Смещение диска ВНЧС;
• Артралгия, остеоартрит и остеоартроз.

 

Биопсихосоциальная модель ВНЧР

Несмотря на активное изучение признаков ВНЧР, основной причиной обращения за специализированной помощью является боль. Болевые ощущения существенно влияют на периферическую и центральную нервную систему, что обусловливает особенности течения болезни, прогноз и исход лечения. Биопсихосоциальная модель заболевания была сформулирована на основе относительно узкой биомедицинской модели и фокусируется она на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных (пациент в целом).

Психосоциальные факторы и хроническая боль при ВНЧР

Выраженность боли и реакция на нее индивидуальны и значительно варьируются. Подобные различия нельзя объяснить исключительно анатомическими или физиологическими патологиями, особенно у пациентов с хроническими формами ВНЧР или выраженными психосоциальными расстройствами.

Основные психологические факторы, способствующие развитию хронических ВНЧР:

• Аффективные расстройства (депрессия, тревожность);
• Когнитивно-поведенческие нарушения (дезадаптация, пассивное совладение, отсутствие контроля и возможности уменьшения боли);
• Соматизация, т.е. отрицание психологической природы заболевания.

Социальные факторы:

• Нетрудоспособность из-за ВНЧР (отсутствие на работе из-за болезни);
• Влияние ВНЧР на повседневную жизнь, работу и общение;
• Необходимость обращения за медицинской помощью;
• Этнокультурные особенности болевого поведения.

Оценка боли

Субъективные, биопсихологические и поведенческие элементы болевого опыта требуют систематической оценки, которая должна стать неотъемлемой частью первоначального обследования пациента с ВНЧР. Врач должен регулярно оценивать его физическое состояние и поведение, руководствуясь специально разработанными алгоритмами и уделяя особое внимание пациентам с хроническими болевыми расстройствами.

Значение общения с пациентом сложно переоценить, особенно при лечении хронических ВНЧР. Результаты опроса и медицинский анамнез лежат в основе оценки боли и планирования лечения.

Для оценки хронической боли используют карту и другие графические средства, позволяющие определить ее характер и, как следствие, тактику лечения ВНЧР. Клинически важно вывить основную жалобу и факторы, способствующие возникновению и усугублению симптоматики. При хронических болевых синдромах часто наблюдается перекрывание симптомов. С терапевтической точки зрения принципиальное значение имеет понимание механизмов формирования боли.

Основные принципы лечения

Выбор метода лечения ВНЧР зависит от личных предпочтений врача и его представлении об этиологии и патогенезе заболевания. Тем не менее, успех большинства консервативных методов лечения ВНЧР составляет порядка 80%. Стандартная терапия нацелена, прежде всего, на:

• Облегчение боли;
• Функциональное восстановление;
• Повышение трудоспособности;
• Возвращение пациента к привычному образу жизни.

Неотъемлемой частью любого лечения, особенно при невозможности окончательного излечения, является адекватная предварительная оценка состояния, а также информирование и консультация пациентов. Во время консультации пациенту необходимо объяснить суть заболевания, его причины, возможные последствия, дают рекомендации по образу жизни. Кроме того, пациент должен быть проинформирован о необходимых методах обследования и терапии, а, главное, о реальном прогнозе лечения.

Вообще ВНЧР характеризуется относительно доброкачественным лечением и благоприятным прогнозом, что еще более обосновывает предпочтительность консервативного лечения. Эффект консультации пациента с ВНЧР должен быть сродни эффекту плацебо и психотерапии.

В заключение хочется отметить, что лишь доскональное понимание природы боли при ВНЧР позволяет предотвратить ее хроническое течение. Комплексная диагностика и применение биопсихосоциальной модели способны облегчить последующую реабилитацию, позволяя крайне успешно использовать довольно простые неинвазивные методы консервативного лечения.

К сожалению, далеко не все ВНЧР подлежат полному излечению, но практически все больные ВНЧР подлежат реабилитации.