Лечение бруксизма

Бруксизм – дневная или ночная парафункциональная жевательная активность, включающая в себя стискивание зубов и скрежетание зубами. Иначе говоря, это парафункциональная активность жевательной мускулатуры во время бодрствования и сна.

Виды бруксизма

Подразделяется на первичный и вторичный. Первичный отмечается во время сна или бодрствования и не  ассоциируется с каким-либо медицинским состоянием либо вмешательством. Вторичный бруксизм связан с определенными медицинскими состояниями (например, неврологическими, психологическими, нарушениями сна) или применением некоторых лекарственных средств, которые могут приводить к обострению первичного бруксизма. Многие специалисты отмечают большое распространение бруксизма у пациентов, страдающих душевными заболеваниями, а также у людей с наркотической зависимостью. Это позволяет предположить, что ночной бруксизм представляет собой соматическую реализацию психологического стресса, т.е. снимает психическое возбуждение.

Дневной бруксизм в основном характеризуется стискиванием зубов. Это состояние встречается у 20% взрослого населения и обычно ассоциируется с эмоциональным и физическим стрессом. Патофизиология дневного бруксизма остается неясной, несмотря на известные факторы риска – психологический стресс и тревожные состояния. Около 8% населения отмечают скрежетание зубами по ночам. В последнее время ночной бруксизм расценивают как одно из двигательных нарушений сна.

Нужно отметить, что сокращения жевательной мускулатуры и иная моторная активность мускулатуры лица в ночное время отмечаются вне зависимости от наличия или отсутствия бруксизма. Таким образом, названные выше состояния, в том числе бруксизм, можно считать нормальными, только если какой-либо фактор или факторы не приводят к неблагоприятным последствиям в частности, со стороны зубочелюстной системы. К таким факторам относятся психологический стресс, характерологические особенности, соматические заболевания, алкоголизм и наркомания. Неблагоприятные последствия бруксизма включают в себя разрушение зубов, необратимые поражения ВНЧС,  выраженную миофасциальную боль, мигрени и т.д. деструктивные последствия вторичного бруксизма могут быть настолько тяжелыми, что приводят к ухудшению качества жизни пациентов.

Отсутствие достаточной информации о патофизиологии бруксизма не позволяет разработать эффективный протокол лечения, поэтому терапия в таких случаях является симптоматической и направлена на предотвращение повреждения органов зубочелюстной системы и ортопедических конструкций. Безусловно, перед началом лечения необходимо поставить окончательный диагноз,  а также выявить возможные причинные и предрасполагающие факторы. Кроме того, при выборе метода терапии следует проанализировать его вероятные преимущества и недостатки.

Раньше считалось, что фасетки истирания зубов указывают на ночной бруксизм, однако тщательный анализ данных литературы показал, что истирание зубов может быть вызвано многими факторами. Этот процесс протекает относительно медленно, поэтому многим кажется физиологичным, но при значительном разрушении зуба, угрозе его жизнеспособности или ощущении пациентом дискомфорта истирание признается патологическим и требует стоматологического вмешательства. Раннее выявление признаков истирания и особенно эрозии позволяет провести своевременное лечение и предотвратить дальнейшее повреждение пораженных зубов.

Изменение окклюзии

Изменение окклюзии может стать необратимым (например, если оно выполнено с помощью избирательного сошлифовывания, протезирования, ортодонтического перемещения зубов) или обратимым (например, при использовании кап). Необратимого изменения окклюзии следует избегать, поскольку это приводит к неоправданному иссечению твёрдых тканей зубов и не имеет строгого научного обоснования при лечении бруксизма.

При терапии ночного бруксизма наиболее часто применяются окклюзионные капы, хотя механизм их действия является одной из наиболее спорных тем в стоматологии. Кроме того, такие капы могут использоваться при бруксизме в качестве защитного приспособления во избежание чрезмерного стискивания зубов.

Одним из наиболее изученных межокклюзионных приспособлений является съемная стабилизирующая капа из жесткой акриловой пластмассы. Такая капа накладывается на зубы и обеспечивает оптимальное статическое и динамическое окклюзионное соотношение. Недавнее исследование показало, что использование стабилизирующей капы в течение 6 ночей подряд позволяет уменьшить выраженность ночного бруксизма почти на 45%. Стабилизирующие капы обычно предпочтительнее эластичных, поскольку являются более износоустойчивыми, легче корректируются, предотвращают нежелательное перемещение зубов и эффективнее противостоят парафункциональной жевательной активности.

В последнее время среди стоматологов большую популярность приобрел аппарат для ноцицептивного подавления стискивания зубов. Его действие основано на предположении, что ограничивающие окклюзионные контакты в переднем отделе зубных рядов подавляют активность жевательной мускулатуры, приводящую к стискиванию зубов и скрежетанию зубами, что подтверждается данными ЭМГ. Этот аппарат с куполообразным выступом на небной поверхности устанавливают между центральными резцами верхней челюсти. Это создает ограничивающий окклюзионный контакт в переднем отделе.

Принимая во внимание противоречивые результаты исследований, посвященных изучению эффективности стабилизирующих кап при лечении бруксизма, целесообразно ограничить использование внутриротовых приспособлений профилактикой повреждения зубов или реставрацией.

Фармакотерапия

В настоящее время считается, что парафункциональная жевательная активность регулируется в основном со стороны ЦНС, поэтому для терапии бруксизма предположить возможность использования фармакологических препаратов (Клоназепам, Клонидин, Диазепам, инъекции ботокса и др.). но тем не менее необходимы дополнительные исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности лекарственных препаратов, а также разработке соответствующих клинических рекомендаций.

Психотерапия

Взаимосвязь между чувством гнева и стискиванием зубов отмечалась еще в Ветхом Завете. В настоящее время одним из наиболее изученных является метод биологической ответной реакции (БОР). Он основан на гипотезе, что люди, страдающие бруксизмом, могут «отучиться» от него при разработке упреждающих стимулов, позволяющихпредотвратить парафункциональную жевательную активность.  Этот метод применялся для лечения как дневного, так и ночного бруксизма. При дневном бруксизме пациентов обучали осознанно избегать стискивания зубов с помощью звукового или визуального сигнала ЭМГ. Для лечения ночного бруксизма с помощью КПТ использовали звуковой, электрический, вибрирующий и даже вкусовые раздражители.

В заключение хочется заметить, что перед тем, как рекомендовать какой-либо метод лечения ночного и дневного бруксизма в стоматологии, необходимо определить фактический и ожидаемый ущерб, вызванный этим состоянием, а также потенциальные побочные эффекты планируемой терапии.