Психотерапия расстройств ВНЧС и жевательной мускулатуры

В США боль является наиболее частой причиной обращения за медицинской и стоматологической помощью. По данным Американской академии челюстно-лицевой боли, у 75% населения США в течение жизни отмечаются симптомы суставных и/или мышечных височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР), что в 5-10% случаев требует лечения.

ВНЧР очень распространены, а их лечение связано со значительными финансовыми затратами. Переход от традиционных более инвазивных и дорогостоящих вмешательств к менее инвазивным и относительно экономичным оправдан не только с медицинской точки зрения, но и с экономической.

Проблемы лечения ВНЧР

Термин «височно-нижнечелюстные расстройства» объединяет целую группу разнообразных заболеваний, характеризующихся челюстно-лицевой болью и/или нарушением жевательной функции. В большинстве случаев развитие ВНЧР связано со смещением суставного диска, дисфункцией жевательной мускулатуры, внутрисуставными поражениями или дегенеративными изменениями ВНЧС, а также комбинированными мышечно-суставными поражениями.

Как известно, к традиционным методам лечения ВНЧР относятся:

• хирургические вмешательства на ВНЧС,
• коррекция окклюзии,
• фармакотерапия с использованием большого спектра лекарственных препаратов,
• применение межокклюзионных приспособлений,
• физиотерапия.

В результате признания роли психологического стресса, тревоги и депрессии в развитии ВНЧР этой проблеме стали уделять внимание психологи. К сожалению, основное препятствие для проведения научных исследований и разработки эффективных терапевтических методов часто заключалось в отсутствии единства мнений относительно симптомов ВНЧР. Помимо боли и дисфункции, которые являются наиболее яркими характеристиками ВНЧР, у пациентов отмечаются различные комбинации симптомов, что значительно затрудняет распределение больных на исследуемые группы.

Биопсихосоциальная модель ВНЧР

Данная модель учитывает соматические, психологические и социальные факторы, связанные с ВНЧР. Следует разделять понятия «болезнь» и  «нездоровье». Под болезнью понимают биологическое событие, которое характеризуется поражением определенных органов или систем организма с возникновением анатомических, патологических или физиологических изменений. Нездоровье же выражается в ощущении или самоидентификации индивидуума как нездорового человека. Иначе говоря, нездоровье заключается в том, как человек и его близкие относятся к имеющейся у него болезни. Различие между болезнью и нездоровьем в целом аналогично различию между острой чувствительностью и болью. Острая чувствительность заключается в раздражении нервных окончаний и передаче информации о повреждении тканей в мозг, а боль представляет собой во многом субъективный ответ на такую реакцию в результате преобразования, передачи и модуляции сенсорной информации. Поступающая информация воспринимается в зависимости от генетических особенностей, предыдущего опыта, психологического состояния в момент действия раздражителя и социально-культурных факторов. Без сомнения, ВНЧР относятся к очень сложным многофакторным синдромам, что требует особого подхода к их лечению, которое, соответственно, не может ограничиваться традиционными методами.

Очевидно, что боль и нездоровье отличаются большим разнообразием, в том числе с точки зрения тяжести, продолжительности и психосоциальных последствий. Чтобы правильно понять индивидуальную реакцию на боль конкретного пациента, нужно учитывать соотношение между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социально-культурными факторами. При отсутствии любой из указанных составляющих представление о состоянии пациента будет неполным.

Методы, основанные на биопсихосоциальной модели развития ВНЧР

Понимание общего влияния психосоциальных и соматических факторов на развитие ВНЧР привело к разработке новых методов лечения этих расстройств. Один из таких методов включает в себя проведение электромиографии (ЭМГ) для оценки биологической ответной реакции (БОР) и специальные упражнения, направленные на расслабление жевательной мускулатуры. Этот метод основан на предположении, что главной причиной боли и дисфункции является гиперактивность жевательной мускулатуры, обусловленная психологическим стрессом. Контролируемые исследования показали, что метод, о котором идет речь, значительно более эффективен при лечении ВНЧР.

По данным различных исследований когнитивно-поведенческая терапия (КГТ) значительно уменьшает выраженность боли (со слов пациентов). К основным компонентам КГТ относятся:

- информирование пациентов о боли и других имеющихся у них симптомах дисфункции ВНЧС;

- обучение пациентов самоконтролю и умению предупреждать боль;

- обучение релаксации и методам борьбы с психологическим стрессом;

- выявление и устранение переживаний, вызывающих аномальную соматическую реакцию;

- разработка плана повышения жизненной активности с учетом оптимального ритма;

- помощь в правильном определении жизненных ценностей и постановке реалистичных целей;

- разработка программы профилактических рецидивов, а также подготовка к борьбе с возможными рецидивами дисфункциональных и болевых расстройств.

Относительно недавно был разработан метод сочетания применения БОР и КПТ для борьбы с болью. Эффективность этого метода в ходе однолетнего наблюдения оказалась достаточно высокой, что подтверждает целесообразность его применения при лечении ВНЧР.

Лечение на ранних этапах заболевания

Подходы к лечению ВНЧР, основанные на принципах биопсихологии, сегодня эффективно применяются у пациентов, жалующихся на острое ухудшение состояния ВНЧС. Американские специалисты сформулировали алгоритм обследования пациентов с острыми ВНЧР, основанный на регрессивной модели и самооценке интенсивности боли, а также наличии или отсутствии миофасциальной боли при пальпации. Применение этого алгоритма позволило выявить 91% пациентов группы риска, у которых в течение 1 года ВНЧР приобрели хроническое течение.

Своевременное начало терапии дает возможность избежать хронизации ВНЧР, что подтверждают проведенные исследования. В частности, такой подход не только позволяет предотвратить хроническую боль, но и уменьшает психологический дискомфорт у пациентов по сравнению с теми, у кого своевременное лечение не было проведено.

Таким образом, своевременное лечение острых ВНЧР позволяет уменьшить риск хронизации патологического процесса, снизить психологический стресс, облегчить отношение к боли в области ВНЧС.

Своевременное лечение ВНЧР снижает выраженность боли и улучшает психологическое состояние пациентов. Успех совместного использования методов БОР и КПТ при лечении боли в области ВНЧС подтверждается результатами анализа. Кроме того, такая терапия оказывается эффективной вне зависимости от конкретного диагноза. Например, в ходе двойного слепого исследования была продемонстрирована высокая эффективность КПТ при лечении хронической первичной бессонницы.

В настоящее время отмечается переход от традиционной биомеханической модели развития ВНЧР к современной биопсихосоциальной.