Диагностика и лечение остеоартрита ВНЧС

Отмечено, что остеоартрит ВНЧС может протекать как с клинической симптоматикой, так и бессимптомно.

К симптомам остеоартрита ВНЧС относятся:

• боль в области сустава;
• ограничения подвижности в суставе
• шум в суставе;
• изменение соотношения челюстей (окклюзии) и т.д.

Боль отмечается не во всех случаях остеоартрита, но может быть очень выраженной и локализоваться в пораженном суставе. То же касается ограничения подвижности нижней челюсти, а также щелчков и/или характерного хрустящего звука в ВНЧС.  Степень нарушения окклюзионного соотношения может варьироваться. Кроме того, оно может стать причиной или следствием симптомов остеоартрита.

В первом случае крайне важно выявить и устранить нарушения окклюзии, например, утрату жевательных зубов, преждевременные окклюзионные контакты и т.д.  Когда окклюзия нарушается вследствие остеоартрита, может наблюдаться открытый прикус на стороне пораженного сустава или на противоположной. Если высота окклюзии нарушена в результате резорбции головки нижней челюсти, то открытый прикус формируется на противоположной стороне. И наоборот, при отеке в области сустава открытый прикус  формируется на стороне поражения.

Важную роль в диагностике остеоартрита ВНЧС играют методы получения изображения. К сожалению, в настоящее время взаимосвязь между клиническими и рентгенологическими симптомами изучена недостаточно. Порой даже выраженная клиническая симптоматика не сопровождается рентгенологическими изменениями. И напротив, явные изменения на рентгенограмме ВНЧС нередко ассоциируются с отсутствием клинических симптомов.

Традиционная рентгенография способна передать только двухмерную картину, а компьютерная томография (КТ) позволяет получить пространственное изображение анатомических структур и оценить плотность костной ткани головки нижней челюсти. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ), плюс ко всему, выявляются аномалии мягких тканей, например, смещение суставного диска, отек сустава, а также характерные для остеоартрита ВНЧС изменения губчатой кости.

Прежде чем начинать лечение ВНЧР рекомендуется провести МРТ, что во многом поспособствует правильной диагностике и планированию терапии.

Огромное значение в постановке диагноза имеет тщательное обследование пациента. При этом надо помнить, что диагностическая информация может не только помогать, но и, к сожалению, запутывать. Каждый пациент, страдающий ВНЧР, представляет собой головоломку, решить которую можно только при получении всех необходимых данных и их правильной интерпретации.

Обследование пациента включает в себя выяснение его самооценки и клиническое обследование.

1. Самооценка пациента. Пациенту необходимо заполнить анкету, указав личные и анамнестические данные, жалобы, состояние на момент обследования, принимаемые лекарственные препараты. Кроме того, он своими словами описывает имеющиеся симптомы, предвестники боли, стоматологический анамнез, общее и душевное состояние, привычки, продолжительность боли, наличие шума в ВНЧС, ограничение открывания рта и предыдущее лечение.
2. Клиническое внешнее и внутриротовое обследование.

Во время внешнего обследования врач определяет максимально возможное открывание рта без боли, а при ее возникновении, амплитуду различных движений, девиацию нижней челюсти, точную локализацию боли при каждом движении нижней челюсти. При внутриротовом обследовании специалист оценивает особенности окклюзии (смещение линии зубного ряда, перекрестный прикус, открытый прикус и т.д.).

Лечение остеоартрита ВНЧС

Главная задача врача при лечении этого заболевания заключается в устранении симптоматики и достижении такого состояния сустава, при котором он может адаптироваться к действующей на него нагрузке. План лечения, как правило, больше зависит от клинической симптоматики, чем от данных рентгенологического исследования. К хирургическому вмешательству рекомендуется прибегать только после подтверждения неэффективности основной терапии. По данным многочисленных исследований, прогноз после проведения основного лечения почти всегда бывает удовлетворительным. Даже несмотря на сохранение рентгенологических признаков поражения костных структур сустава, клинически часто состояние улучшается. После этого очень важно для стабилизации сустава правильное дальнейшее ведение и наблюдение пациента.

В целом лечение должно быть направлено на восстановление защитных механизмов: достаточное кровоснабжение, подвижность в суставе, амортизирующие свойства, чтоб обеспечить способность ВНЧС к адаптации. Если возникнет необходимость, следует провести терапию, направленную на снижение нагрузки на сустав и повышение подвижности в нем, одновременно с устранением боли и воспаления. Безусловно, пациенты, которые входят в группы системного риска, должны получать соответствующее лечение под строгим контролем.

Уже на этапе диагностики остеоартрита нужно попытаться выявить доминирующий фактор риска. К высокой нагрузке на ВНЧС приводят:

• стискивание зубов,
• неблагоприятные изменения окклюзии (утрата жевательных зубов, преждевременные окклюзионные контакты и вредные привычки).

Стоматологические факторы нужно устранить в ходе лечения или минимизировать с помощью окклюзионных кап и избирательного сошлифовывания. Вместе с тем, рекомендуется перевести пациента на мягкую пищу и помочь ему избавиться от вредных привычек.

Для устранения воспаления применяют медикаментозные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства), которые назначают перорально, внутримышечно или вводят непосредственно во внутрисуставное пространство. Также для снижения боли и воспаления целесообразно проведение физиотерапии без нагрузки на ВНЧС. Воздействие тепла и различные компрессы могут эффективно устранить боль, чтобы дальше выполнять физиотерапевтические упражнения, направленные на укрепление жевательной мускулатуры, снижение контрактуры сустава и сохранение нормальной амплитуды движений в суставе.

В общем, лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в пораженном суставе, что является неотъемлемым условием полной реабилитации.

Нехирургическое лечение ВНЧР

Нехирургические методы лечения болевых и дисфункциональных ВНЧР включают инструктирование пациента, снижение нагрузки на сустав, лекарственную и физиотерапию. Конечно, пациент не может контролировать ночную жевательную активность, которая как раз и является основным источником избыточной нагрузки на ВНЧС. Для контроля этой активности и снижения нагрузки на сустав применяются разные окклюзионные приспособления (например, капы). По данным исследований, они позволяют снизить нагрузку на ВНЧС при стискивании зубов у 82% пациентов. В дневное время нагрузку на сустав снижают при помощи повышения внимания пациента к своему состоянию, переходом на мягкую пищу, приёмом противовоспалительных обезболивающих средств. Физиотерапевт может обучить пациента специальным упражнениям, направленным на увеличение подвижности в ВНЧС, устранение боли и нагрузки на сустав.

Хирургическое лечение ВНЧР

Хирургическое вмешательство при лечении ВНЧР играет не главную, но очень важную роль. Операции показаны примерно 5% пациентов, страдающих ВНЧР. Причем спектр хирургических вмешательств очень широк. Несмотря на множество сторонников у каждого отдельного хирургического метода, строгих клинических данных, обосновывающих показания к конкретной операции в определенном клиническом случае, в настоящее время нет. Поэтому при принятии решения о любом хирургическом вмешательстве врач использует критерии оценки стабильности состояния пациента.

Показания к хирургическому вмешательству при остеоартрите

Самым распространенным показанием является выраженная боль и/или дисфункция ВНЧС суставного происхождения, которые усугубляются при активности нижней челюсти. Чем сильнее выражены боль и дисфункция, тем явнее будет прогноз хирургического вмешательства. Отсутствие эффективности артроцентеза (отбора жидкости из сустава) также стали показанием  к дальнейшему хирургическому лечению. Такая низкая эффективность процедуры объясняется спайками, которые при отсутствии костной деформации не видны на рентгенограмме.

Хирургические вмешательства

На ВНЧС могут выполняться артроцентез, артроскопия, кондилотомия и операции на открытом суставе, например, репозиция диска и дискэктомия. Сейчас сравнительные исследования эффективности данных вмешательств отсутствуют, поэтому выбор конкретного метода будет основываться на индивидуальном опыте хирурга. Естественно, у каждой операции есть определенные преимущества и недостатки. Таким образом, при планировании лечения лучше выбрать хирургическое вмешательство с максимально положительным прогнозом, минимальным риском и оптимальным соотношением затрат и эффекта. По опыту артроцентез и артроскопия ВНЧС показаны при суставной боли с ограничением открывания рта, кондилотомия – при суставной боли с незначительным ограничением открывания рта (или без ограничения), а открытые операции на ВНЧС показаны при тяжелом остеоартрите.

Артроцентез предполагает минимальный риск развития осложнений и показан 70% пациентов с ВНЧР, у которых основная терапия не дала необходимого эффекта. Сам по себе забор суставной жидкости не дает идеального результата, но значительно снижает необходимость в дополнительных хирургических вмешательствах.

Следует знать, что ограничение открывания рта после данной процедуры может быть связано с жевательной мускулатурой, а не с патологией сустава. Нужно отметить, что артроцентез также показан при лечении ревматоидного артрита ВНЧС, средиземноморской болезни и полиартрита с вовлечением ВНЧС.