Протезирование зубов у пациентов с ВНЧР

Стоматологи уделяют достаточное внимание диагностике и лечению болевых и дисфункциональных височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) начиная еще с 1934 года.

Сегодня известно, что расстройства ВНЧС имеют несколько причин появления и окклюзионные факторы не играют ведущей роли в их развитии. Кроме того, «медицинский» подход, включающий в себя использование относительно простых окклюзионных кап, фармако- и психотерапию, позволяет получить благоприятный долгосрочный результат при лечении всех разновидностей ВНЧР.

Диагноз ВНЧР должен быть основан на тщательном анамнезе и клиническом обследовании, а также на данных методов визуализации сустава, но не на применении артикуляторов и инструментальных методов регистрации движений нижней челюсти.

Несмотря на клинические и научные данные за последние 20 лет некоторые стоматологи продолжают считать замещение отсутствующих зубов эффективным методом лечения ВНЧР, особенно при смещении суставного диска, а также артрите или остеоартрозе ВНЧС.

Утрата жевательных зубов и дискомфорт в области ВНЧС

Принято считать, что утрата окклюзионной поддержки в области жевательных зубов становится фактором развития ВНЧР, но многочисленные исследования не показали этой связи.

Очень часто сопутствующим фактором развития ВНЧР на фоне утраты жевательных зубов становится возраст, однако выраженность патологической симптоматики по мере старения снижается. Более того, даже у пожилых людей состояние полости рта очень слабо связано с ВНЧР, а количество жевательных зубов не влияет на выраженность симптомов ВНЧР. У людей в возрасте объективные признаки ВНЧР, например, щелчки, встречаются чаще, чем у молодых, в то время как болевые ощущения в области ВНЧС отмечаются редко. Можно сделать вывод, что у первых утраченные жевательные зубы в меньшей степени требуют замещения. Кроме того, у взрослых пациентов симптомы ВНЧР имеют тенденцию к стиханию.

Наличие съемных протезов, замещающих жевательные зубы, также не соотносится с фактом наличия или выраженностью симптомов ВНЧР. Замещение передних и жевательных зубов обычно связано с необходимостью улучшения внешнего вида, жевательной функции и качества жизни.

Таким образом, не следует замещать жевательные зубы исключительно для профилактики ВНЧР, поскольку их утрата мало связана с развитием ВНЧР.

Ортопедическая реабилитация у пациентов с ВНЧР

Повреждение диска ВНЧС проявляется:

- щелчками в суставе;

- болью;

- ограничением открывания рта;

- болезненностью жевательной мускулатуры и сустава при пальпации.

Специалисты обычно связывают щелчки со смещением диска. Выраженность щелчков со временем сильно меняется, что не связано с состоянием сустава и в настоящее время в большинстве случаев не считается значимой проблемой. Сам по себе факт щелчков в ВНЧС не становится показанием к проведению лечения, особенно ортопедического. Взаимосвязи между структурными особенностями ВНЧС и клинической симптоматикой ВНЧР нет. В частности, многие пациенты со смещением диска, подтвержденным МРТ, не отмечают боли и дискомфорта с области сустава. По некоторым данным, у 25% людей с отсутствием симптомов ВНЧР соотношение между суставным диском и головкой нижней челюсти не соответствует норме, описанной в учебниках анатомии. Большинству пациентов с диагностированным расстройством диска можно и нужно помочь с помощью минимально инвазивных методов, в том числе инструктажа, окклюзионных кап, лекарственных средств и физиотерапии. В настоящее время хирургическое изменение суставного диска не рекомендуется.

После устранения боли и дискомфорта в области ВНЧС у таких пациентов показано малоинвазивное лечение без изменения окклюзионных соотношений. Кроме того, после активной терапии ВНЧР до протезирования необходим период наблюдения.

Протезирование у пациентов с остеоартрозом или артритом ВНЧС

Такие системные заболевания, как генерализованный остеоартрит (ОА), ревматоидный артрит (РА) и псориатический артрит могут поражать ВНЧС. Эти заболевания характеризуются болью, ограничением подвижности в суставе, появлением в нем шума (щелчки и скрежет) и иногда отеком. Помимо морфологических изменений в суставах (появление эрозий, формирование кист и т.д.), указанные поражения ВНЧС могут приводить к нарушению окклюзионных соотношений. Одно из ярких, хотя и не распространенных нарушений, заключается в формировании открытого прикуса. При изучении этой патологии большое внимание уделяют роли окклюзии и утраты зубов. При локальном или генерализованном артрите, поражающем ВНЧС, воспаление суставных структур вызывает повреждение хрящевой и костной тканей, что ведет к деформации сустава и перфорации диска.

С учетом волнообразного течения заболевания, ведущего к прогрессирующему нарушению окклюзии, не стоит прибегать к окончательному протезирования до стихания симптомов. Кроме того, у пациентов с ОА и РА предпочтительнее съемные протезы, чем несъемные, но при невозможности использования съемных лучше устанавливать окончательные несъемные конструкции на одной челюсти и провизорные на другой. Такой подход позволяет легко осуществлять необходимую коррекцию при изменении состояния ВНЧС.

Съемные полные протезы как фактор риска развития ВНЧС

Можно считать, что риск развития патологии ВНЧС у пациентов с полным отсутствием зубов такой же, как и у людей, имеющих зубы. Не обнаружено четкой взаимосвязи между какими-либо особенностями съемных протезов и патологией ВНЧС. Возможно, определенную роль могут играть срок использования протеза, количество искусственных зубов, число случаев ремонта и перебазировки, ретенция протеза, а также способность пациента к адаптации.

При полном отсутствии зубов высота окклюзии уменьшается по мере атрофии костей челюсти. Эта проблема в большей степени создает психологический дискомфорт, нежели связана с функциональными нарушениями. Многие ортопеды отмечают развитие боли в области жевательной мускулатуры и ВНЧС после увеличения или уменьшения высоты окклюзии, но строгие научные доказательства такой связи отсутствуют, поэтому при изготовлении съемных полных протезов можно увеличивать высоту окклюзии, не опасаясь неблагоприятных последствий. Способность к адаптации большинства пациентов довольно высока. Изготовление новых съемных протезов приводит к изменению соотношения между суставной ямкой и головкой нижней челюсти, но оно не ведет к возникновению боли и дисфункции ВНЧС. Ухудшение ретенции съемного полного протеза может повышать частоту и силу стискивания зубов в подсознательном стремлении удержать протез в стабильном положении. Кроме того, у некоторых пациентов оказываемая на сустав нагрузка превышает его способность к адаптации.

Получается, что у взрослых людей высоту окклюзии можно изменить с помощью ортопедических конструкций без риска развития ВНЧР. Адекватное протезирование может быть проведено даже без длительного использования провизорных реставраций.