Приниципы лечения ВНЧР

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) зачастую становятся основной причиной неодонтогенной боли в челюстно-лицевой области.

Различные симптомы ВНЧР (шум в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), ограниченная подвижность и аномальное движение нижней челюсти) наблюдаются у 16-59% взрослого населения. А жалобы на боль в области ВНЧС и/или жевательной мускулатуры отмечают 33-86% пациентов. Несмотря на то, что ВНЧР, как правило, носят преходящий характер, они значительно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность человека. С точки зрения клиницистов гораздо важнее знать не количество людей с признаками ВНЧР, а число тех, кто нуждается в лечении ВНЧР. Как выяснилось в результате исследований, таких взрослых около 16%. Кроме того, нуждающихся в лечении ВНЧР можно разделить на тех, кому необходима активная терапия, как минимум, для устранения выраженных симптомов, и тех, кому показано пассивное наблюдение, например, при наличии слабо- и средневыраженных симптомов ВНЧР.

Получается, что существует большая разница между теми, кто обращается за помощью при ВНЧР, и теми, кто действительно нуждается в этом. Следовательно, специалист, занимающийся лечением ВНЧР, должен уметь различать эти 2 группы пациентов.

Кто же нуждается в лечении ВНЧР?

Ранее считалось, что основную роль в развитии ВНЧР играет окклюзия зубов, нарушения которой способны привести к смещению суставного диска и развитию внутрисуставной патологии. В течение нескольких десятилетий при лечении почти всех ВНЧР активно использовали стоматологическую терапию, с целью оптимизации окклюзионных соотношений и нормализации положения суставного диска. К сожалению, зачастую это приводило к значительным необратимым изменениям зубных рядов. Дальнейшие исследования показали, что взаимосвязь между окклюзией зубов, положением суставного диска и состоянием ВНЧС не так уж и важна, как считали раньше. А благоприятный эффект стоматологических манипуляций можно объяснить простым совпадением.

В настоящее время существуют убедительные доказательства отсутствия связи между положением диска и развитием воспалительно-дегенеративных расстройств ВНЧС, а также между окклюзией и состоянием сустава. Лечение ВНЧР необходимо проводить только по строго определенным показаниям, к которым относят:

- боль в области ВНЧС,

- выраженное ограничение  подвижности нижней челюсти,

- признаки дегенеративного поражения ВНЧС.

Нужно знать, что на некоторые симптомы ВНЧС необходимо обращать особое внимание вне зависимости от их влияния на сустав, в частности, избыточное истирание зубов или стискивание зубов. То же самое относится к потенциальным факторам риса, в частности, к смещению диска ВНЧС.

Относительные показания к лечению ВНЧС:

- Гипертонус жевательной мускулатуры;

- Скрежетание зубами;

- Смещение диска.

Абсолютные показания к лечению ВНЧС:

- Боль в области жевательной мускулатуры;

- Боль в области ВНЧС;

- Ограничение открывания рта или движения нижней челюсти;

- Объективные симптомы воспалительно-дегенеративного поражения ВНЧС (крепитация при движениях нижней челюсти).

Методы лечения ВНЧР

Лечение ВНЧР является одним из наиболее актуальных и спорных в стоматологии. Мнения о методах лечения тоже разделились.

 

Метод лечения	Результаты
Полный протез ВНЧС	Результаты исследования протезов, имеющихся на рынке, благоприятны, но для разработки показаний и определения ограничений к их использованию ВНЧС необходимы дополнительные исследования.
Монотерапия + мультидисциплинарная терапия	Мультидисциплинарный подход, особенно с использованием внутриротовых аппаратов и психотерапии, гораздо эффективнее отдельного метода, особенно у пациентов, которые пребывают в состоянии психологического стресса. В случае смещения суставного диска и боли данный подход является эффективным не более, чем любой отдельный метод лечения.
Упражнения, мануальная терапия, электротерапия, расслабляющая терапия, биологическая ответная реакция	Все эти методы доказали свою эффективность при терапии ВНЧР. Мультидисциплинарное лечение с использованием расслабляющих методик, биологической ответной реакции эффективнее, чем плацебо или только окклюзионные капы. Но качество проведенных исследований низкое.
Физиотерапия	Невозможно сделать окончательные выводы по причине невысокого качества проведенных исследований. Вероятно, что применение мануальной терапии и выполнение специальных упражнений помогут снизить боль и улучшить подвижность челюсти.
Стабилизирующие капы	Эффективны при миофасциальной боли, несмотря на неизвестный механизм действия таких кап. Но они не более действенны, чем эластичные и неокклюзионные капы, физиотерапия или акупунктура. Необходимы дополнительные строгие исследования.
Коррекция окклюзии	Доказательств эффективности коррекции окклюзии при профилактике и лечении ВНЧР пока нет, поэтому данное вмешательство не рекомендовано.
Фармакотерапия	Использование анальгетиков для лечения ВНЧР не нашло подтверждения. Необходимы строгие исследования для оценки фармакотерапии ВНЧР.

Парадокс при лечении ВНЧР

Как показывает практика, состояние пациентов, страдающих ВНЧР, однозначно улучшается независимо от метода лечения, но в то же время у некоторых пациентов расстройство приобретает хроническое течение, которое не поддается лечению никакими известными методами. С таким парадоксом сталкиваются все врачи, занимающиеся лечением ВНЧР. Зачастую это приводит к разочарованию, потому что специалисты прилагают немалые усилия, направленные на совершенствование знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения расстройств ВНЧС.

Многие используемые сегодня методы лечения как суставных, так и мышечных расстройств ВНЧС, направлены на нормализацию физиологических параметров (восстановление жевательной функции, достижение стабильного соотношения зубных рядов, устранение боли) и улучшение психологического состояния пациентов. Понятно, что хирургические методы стоят особняком среди всех этих методик.

Главным образом, врач должен определить субъективный или объективный характер улучшения самочувствия пациента при использовании разных методов лечения. Почти все методы, которые направлены на снижение гиперактивности жевательной мускулатуры, например, окклюзионные капы, физио- и фармакотерапия, основаны на так называемой теории порочного круга, которая предполагает взаимное усугубление боли в области ВНЧС и гиперактивности жевательной мускулатуры. Отсюда следует, что положительный результат лечения рассматривался как подтверждение этой теории, но оказалось, что взаимодействие боли и гиперактивности гораздо сложнее, чем считалось раньше.

ВНЧР характеризуются волнообразным течением: во время болезни периоды активного проявления симптомов сменяются некоторым улучшением состояния. В некоторой степени наступление ремиссии в ходе любого метода лечения может создать ложную картину эффективности терапии. Такое совпадение очень сложно учесть при проведении статистической оценки разных методов лечения.

Кроме того, последние нейрофизиологические исследования показали, что при лечении ВНЧР большое значение имеет эффект плацебо (самовнушение), что позволяет во многом изменить отношение пациентов к своему состоянию.

Выводы

Итак, активная терапия ВНЧР, как уже говорилось, необходима примерно 16% населения, но недостаточно изученные и понимаемые этиология и патогенез ВНЧР в подавляющем большинстве случаев не позволяет разработать идеальный метод правильного лечения таких заболеваний. Поэтому необходимо в таких случаях применять малоинвазивные методы, которые не способны привести к необратимым последствиям. Большинство манипуляций позволяют получить одинаково благоприятный результат при лечении как суставных, так и мышечных ВНЧР. Исключение составляет только хирургическое вмешательство. Исходя из данных последних исследований, можно считать, что некоторые методы терапии ВНЧР эффективно устраняют все симптомы поражений ВНЧС: не только субъективные, но и объективные.